¿Error Humano?

cutaway_skydive_destacada_A menudo, cuando ocurre un accidente, al final del día se le atribuye al “error humano”.

Pero… ¿qué es el error humano? ¿Alguien que libera una campana perfectamente volable es el mismo tipo de error humano que otro que hace un giro demasiado bajo?

Don Norman es famoso por popularizar la idea del diseño centrado en el ser humano y desarrollar soluciones a los problemas manteniendo la perspectiva humana. Lo que realmente significa, y donde podemos aplicar esa idea a los deportes aéreos, es que, no se puede separar de la psicología humana el análisis de una situación que involucra personas. Así que, en lugar a agrupar todas las formas de errores en un único grupo de “error humano”, debemos aprender  un poco más acerca de cómo funciona nuestro cerebro y cómo reaccionan los sistemas nerviosos, así, aprenderemos a separar las muchas formas dispares en las que podemos errar.

Luego, usas esta información para mejorar.

5 PORQUÉS

El capítulo 5 del famoso libro de Norman “La psicología de los objetos cotidianos” se llama ¿Error humano? No, un mal diseño; Y discute la psicología del error humano que puede definirse como cualquier desviación del comportamiento “apropiado”.  La palabra apropiada está entre comillas porque a menudo no se conoce el comportamiento apropiado o solo se determina después del hecho.

Cuando algo malo ha sucedido, la gente inevitablemente quiere saber por qué. Pero con demasiada frecuencia, se satisfacen cuando obtienen una respuesta superficial. “La tendencia a dejar de buscar razones tan pronto como se haya encontrado un error humano es generalizada”, escribe Norman.

  • ¿Por qué hizo un giro tan bajo? ¡Porque estaba intentando hacer swoop la fastidió!
  • ¿Por qué se fue hasta el cypres? ¡Porque se olvidó de sus prioridades!

5_errores_toyodaNinguna de estas respuestas es suficiente. Para llegar a la causa raíz, Norman recomienda usar el método de los 5 porqués, desarrollado por Sakichi Toyoda. Que es exactamente como suena: por lo general, tendrás que preguntar “porque” al menos cinco veces antes de descubrir la verdadera causa subyacente de un incidente.

  1. ¿Por qué ella murió? ¡Porque tenía el contenedor bloqueado!
  2. ¿Por qué tenía el contenedor bloqueado? ¡Porque plegó mal la brida del pilotillo!
  3.  ¿Por qué enganchó mal la brida? ¡Porque estaba plegando a toda prisa!
  4. ¿Por qué estaba tan apurada? ¡Porque estaba intentando seguir el ritmo de sus amigos para saltar con ellos!
  5. ¿Por qué estaba tratando de seguir su ritmo? ¡Porque no quería saltar sola!
  6. ¿Por qué se sentía incomoda en saltar sola?

Y así… puede llevar de 5 porqués.

Encontrar la verdadera causa raíz es importante. Como Norman escribe: “Cuando alguien dice: “fue mi culpa, podría haberlo hecho mejor”, este no es un análisis válido del problema. Eso no impide que se repita”.

Sin profundizar más, no podemos evitar que nosotros, u otros, cometamos el mismo error.

TIPOS DE ERRORES

Entonces, ¿qué tipo de errores hay? Norman divide el error en dos categorías principales: despiste y errores.

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Un DESCUIDO ocurre cuando una persona intenta hacer una acción y termina haciendo otra cosa. La acción correcta es conocida y prevista, pero no realizada.

Los despistes basados en acciones son donde uno realiza la acción incorrecta. Es el tipo de situación en la que tiras la taza de café sobre la mesa e intentas beber el líquido que ha caído en el teléfono; o que has practicado tanto el procedimiento de emergencia antes de subir, que después de abrir la campana,  inmediatamente liberas  y abres el reserva sin querer por la memora muscular.

Ya los despistes basados en la memoria son aquellos donde no se realiza la acción deseada o no se evalúa el resultado. Te dejas llevar por la conversación mientras  pliegas y te olvidas de ajustar correctamente el slider.

Ambos tipos ocurren de manera subconsciente y eres susceptible de repetirlo si te vuelves displicente.

Se produce un error cuando se establece el objetivo incorrecto o se forma el plan incorrecto. A partir de ese momento, incluso si las acciones se ejecutan correctamente, son parte del error porque las acciones en sí son inapropiadas.

Los errores basados en reglas son cuando el problema o la situación se diagnostican correctamente pero se elige un método de acción erróneo; Se sigue una regla incorrecta. Estás saltando en una nueva DZ a una altitud mucho mayor, pero sigues la “regla” para hacer volar tu campana de regreso como si fuera tu zona de saltos habitual, que está a 20 pies sobre el nivel del mar. Estás tomando una regla para una situación y la superpones en otra situación de manera inapropiada.

Los errores basados en el conocimiento son los casos en que el problema se diagnostica incorrectamente debido a un conocimiento erróneo o incompleto.

Los errores de lapso de memoria ocurren cuando hay olvidos en las etapas de objetivos, planes o evaluación. Te olvidas de los patrones de micro clima por la tarde en la montaña habitual donde sueles volar y haces que tu parapente se encuentre en una mala situación. (La diferencia entre esto y un descuido basado en la memoria es que con un descuido, tenías  la intención de hacer lo correcto. Con un error, sus intenciones, en algún momento, fueron malas o incorrectas. Los errores resultan de decisiones y deliberaciones conscientes. )

Curiosamente, Norman escribe: “Los descuidos tienden a ocurrir con mayor frecuencia a las personas más expertas que a los novatos, porque los descuidos se deben a la falta de atención a la tarea. Las personas con experiencia, los expertos, tienden a realizar tareas de forma automática, bajo el control subconsciente. Los novatos tienen que prestar una considerable atención consciente, lo que resulta en una ocurrencia relativamente baja de descuidos”.

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Imagen: reproducción

Cuando eres novato en el paracaidismo, BASE o parapente, corres el riesgo de cometer muchos tipos diferentes de errores. Pero a medida que gradualmente adquieres el dominio de tu disciplina, los descuidos se convierten en el enemigo. Puedes volverte complaciente y despistarte a pesar de saber cómo tienes que hacer.

La próxima vez que algo salga mal, intenta aplicar este marco al incidente y ver si te ayuda a comprender lo que sucedió. También puedes utilizar estas indicaciones para tratar de evitar errores. Cuando estás realizando una actividad en la que no tienes un dominio completo, pregúntate: ¿hay algo en esta situación que sea diferente de lo habitual? ¿Puedo aplicar una regla de otra situación a esta de manera inapropiada? ¿Hay algún conocimiento que pueda faltar? ¿Hay algo que haya olvidado al hacer mi plan o elegir mi objetivo? Preguntar a un compañero de confianza y más experimentado puede ser una buena manera de identificar errores.

Más adelante, cuando tengas más experiencia y te des cuenta de que estás empezando a sentirte cómodo, vuelve hacerte estas preguntas. Date cuenta de que tu experiencia te está abriendo a un nuevo tipo de error. Lleva un poco más de conciencia y deliberación a este proceso para evitar descuidos.

Recuerda: nunca vamos a eliminar nuestra tendencia humana a cometer errores. Pero eso no significa que tengas que ser tú el que los cometa.

 


Fuente: To err is human – Mara Schmid | Traducción y Adaptación: Paulinha


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